Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент icon

Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент




Скачати 211.45 Kb.
НазваІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент
Дата конвертації24.01.2013
Розмір211.45 Kb.
ТипІнформація


ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства юстиції України

від 08.07.2011 № 1824/5

Вихідний номер _____________

Дата “_____” _______________







Заява про реєстрацію бази персональних даних


Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних


Розділ І. Інформація про володільця бази персональних даних











 Юридична особа










 Резидент




 Нерезидент




























 Фізична особа










 Громадянин України




Особа без громадянства



















































 Інше громадянство



















Найменування / П.І.Б.




























Код за ЄДРПОУ/ податковий номер











































Реєстраційний номер облікової картки платника податків











































Номер та серія паспорта











































Орган, що видав паспорт, та дата видачі
















































































Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.





















Розділ ІІ. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних



Найменування бази персональних даних









































Місцезнаходження бази персональних даних *

Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.






















М.П.







(підпис)

Сторінка




Усього сторінок










Розділ ІІІ. Мета обробки персональних даних з посиланням на нормативно - правові акти, положення, установчі чи інші документи, які регулюють діяльність володільця бази персональних даних, та визначенням категорії обробки персональних даних відповідно до статей 6, 7 Закону України «Про захист персональних даних»:





































































































Правові підстави обробки персональних даних (відповідно до статті 11 Закону України «Про захист персональних даних»):




























М.П.







(підпис)

Сторінка




Усього сторінок









Розділ ІV. Інформація про розпорядників бази персональних даних*











 Юридична особа










 Резидент




 Нерезидент































 Фізична особа










 Громадянин України







Особа без громадянства




























































 Інше громадянство

























Найменування / П.І.Б.































Код за ЄДРПОУ/ податковий номер



































































Реєстраційний номер облікової картки платника податків
























































































Номер та серія паспорта














































Орган, що видав паспорт, та дата видачі


































































































Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.

































Надіслати свідоцтво про державну реєстрацію бази персональних даних поштою (рекомендованим листом з описом вкладення)
















Підтверджую зобов’язання стосовно виконання вимог законодавства щодо захисту персональних даних















Відомості про заявника

Найменування / П.І.Б.




Адреса:

Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.






















Адреса електронної пошти (за наявності)




























































































































































































Службові відмітки:

М.П.













Реєстраційний номер заяви

(підпис)





















Дата отримання заяви
















Дата реєстрації заяви






















Реєстраційний номер бази персональних даних







Сторінка




Усього сторінок






















У реєстрації відмовлено





































* У разі якщо у заяві розділів, які містять інформацію про розпорядників та місцезнаходження бази персональних даних, необхідно більше одного, заявник заповнює в заяві відповідний розділ необхідну кількість разів.
Розділ ІІ. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних



Найменування бази персональних даних: даних






































Місцезнаходження бази персональних даних:

Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.






















М.П.







(підпис)

Сторінка




Усього сторінок









Розділ ІV. Інформація про розпорядників бази персональних даних












 Юридична особа










 Резидент




 Нерезидент




























 Фізична особа










 Громадянин України







Особа без громадянства















































 Інше громадянство
















Найменування / П.І.Б.













Код за ЄДРПОУ/ податковий номер








































Реєстраційний номер облікової картки платника податків





































Номер та серія паспорта








































Орган, що видав паспорт, та дата видачі





























Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.



















М.П.







(підпис)

Сторінка




Усього сторінок











Схожі:

Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа Х  Резидент Х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа Х  Резидент Х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа Х  Резидент Х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©te.zavantag.com 2000-2017
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи