Заведующий кафедрой icon

Заведующий кафедрой




Скачати 249.37 Kb.
НазваЗаведующий кафедрой
Дата конвертації08.06.2013
Розмір249.37 Kb.
ТипДокументи


ЛЬВОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ ДАНИЛА ГАЛИЦКОГО

Кафедра пропедевтики детских болезней

Заведующий кафедрой: _______________________________




Преподаватель: ________________________________


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


Фамилия, имя, отчество______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Возраст _____________

Синдромальный диагноз______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор:

студент (ка) ________группы

III курса медицинского факультета


_______________________________

_______________________________


20___-20___ учебный год

^ ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________

Дата рождения (возраст) ______________________________________________________________

Домашний адресс ____________________________________________________________________

Дата госпитализации _________________________________________________________________

Дата начала курации__________________________________________________________________

Диагноз при поступлении в стационар____________________________________________________


ЖАЛОБЫ

(в первый день курации)

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


^ ANAMNESIS MORBI – АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ


__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^ ANAMNESIS VITAE – АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

  1. Индивидуальный анамнез

  • в/утробное развитие:

Ребенок от _____ беременности, состояние здоровья мамы во время беременности, гестозы ______

____________________________________________________________________________________

  • лечение, которое применялось во время беременности ___________________________________

  • условия жизни и питания мамы во время беременности _________________________________

  • вредные привычки мамы во время беременности _______________________________________

  • профессиональные вредности во время беременности ___________________________________




  • роды и период новорожденности:

  • по счету __________, физиологические (да, нет )________________________________________

  • первый крик ребенка _____________________, оценка по шкале Апгар ____________________

  • масса при рождении ________________, длина тела при рождении _____________________

  • физиологическая потеря массы_________%,

  • день, когда отпал пуповинной остаток ______, заживления пупочной ранки ________________

  • физиологическая желтуха: нет, да: начало _____________, продолжительность ______________




  • период грудного возраста

  • физическое развитие в течение первого года жизни______________________________________

____________________________________________________________________________________

  • прорезывание зубов ________________________________________________________________

  • развитие речи _____________________________________________________________________

  • психомоторное развитие: голову удерживал(а) в _____ мес, сидел(а) без поддержки в ____ мес, стоял(а) без поддержки в _______ мес, начал (а) ходить в _______ мес,

другие навыки ______________________________________________________________________

  • вскармливания: грудное ______ мес, искусственное (указать причину и смеси, которые использовались) с _____ мес _________________________________________________________

смешанное с ______ мес; введение овощных блюд, каш, мяса, кисломолочных продуктов (указать блюда и возраст, когда их вводили в рацион )______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

введение соков (указать каких) с _______ мес _____________________________________________

введение фруктовых пюре (указать каких) с _______ мес ___________________________________


  • дети старше 1 года

  • поведение, контакт с родственниками и сверстниками ___________________________________

__________________________ хобби _____________________ привычки ______________________

  • отдых, сон ________________________________________________________________________

  • физическое развитие на протяжении детства ___________________________________________

  • питание: дома ______________________________________, в детском саду (если посещает) _____________________________, в школе (для школьников) __________________________




  • анамнез перенесенных заболеваний (в хронологической последовательности):

  • перенесенные соматические заболевания ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

  • предыдущие госпитализации ________________________________________________________

  • перенесенные оперативные вмешательства ____________________________________________

____________________________________________________________________________________


  1. Семейный анамнез

  • мать: возраст ___________, состояние здоровья ________________________________________

  • отец: возраст ____________, состояние здоровья ________________________________________

  • фрагмент родословной:




  1. Социальный анамнез

  • условия ҝкологической и социальной среды проживания ребенка _________________________

_____________________________________________________________________________________

  • материально-бытовые условия _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


  1. Аллергологический анамнез

  • аллергические реакции на: медикаменты ______________________________________________

продукты питания __________________________________________________________________

животных _____________________, укусы насекомых __________________, пыль ______________

косметику__________________, средства бытовой химии ___________________________________

  • проявления повышенной чувствительности: кожные ____________________________________,

конъюнктивит (да, нет), респираторные ___________________________, отек Квинке ___________


  1. Эпидемиологический анамнез

  • профилактические прививки_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

  • р-ция Манту: отрицательная, положительная (дата, размер папулы ) _____________________, превентивное лечение: нет, так (когда, какие препараты) _________________________________

  • перенесенные инфекционные заболевания (с указанием возраста )_________________________

____________________________________________________________________________________

  • контакт с инфекционными больными за 21 день до госпитализации: нет, да (дата контакта заболевания) _____________________________________________________________________

^ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

  1. Общее состояние:

  • состояние ребенка: сверхтяжелое, тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное;

  • сознание: ясное, затемненное, отсутствует;

  • положение: aктивное, пассивное _________________, вынужденное ___________________




  1. Оценка физического развития (в скобках указать центили)

масса _____________________(_______________), рост ___________________(________________),

окружность головы __________(_________), окружность грудной клетки _________(___________)

вывод _______________________________________________________________________________


  1. Оценка нервно-психического и умственного развития

вид ________________________________, поведение ____________________________________,

внимание _______________________________, настроение _________________________________,

речь ________________________________, коммуникабельность _____________________________

вывод _______________________________________________________________________________


  1. Нервная система

  • слабость ______________, утомляемость ____________, раздражительность _____________,

  • головные боли _________________________, головокружение ________________________;

  • двигательная сфера: активные движения ___________________________________________,

  • непроизвольные движения ________________________________________, тесты на

определение координации ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

  • рефлексы: сухожильные _______________________, брюшные ________________________,

патологические ______________________________________________________________________,

безусловные рефлексы новорожденных (для детей 1-го года жизни )__________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

  • чувствительность: поверхностная _________________________________________________;

глубокая ____________________________________________________________________________

  • черепно-мозговая иннервация ____________________________________________________

___________________________________________________________________________________;

  • зрение _____________________________, слух _____________________________________

  • менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц ____________________________,

симптом Кернинга ______________, симптомы Брудзинского _______________________________;

  • состояние вегетативной нервной системы

  • оценка исходного вегетативного тонуса ребенка _______________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • дермографизм ___________________________________________________________________

  1. Кожа и подкожная клетчатка

  • кожа: цвет __________________, сыпь _____________________________________________,

____________________________________________________________________________________,

сухость / влажность _________________________, эластичность _____________________________, температура _______________________________, симптомы повышенной ломкости сосудов: отрицательные, положительные_________________________________________________________

  • ногти: форма __________________________, цвет ___________________________________,

изменения ___________________________________________________________________________

  • волосы: вид _______________________, текстура____________________________________

  • слизистые оболочки: цвет ______________________, влажность _______________________,

сыпь _______________________________________________________________________________;

  • подкожно-жировая клетчатка: общее развитие ______________________________________,

толщина складки вокруг пупка ___________, отеки ________________________________________


  1. Лимфатические узлы

(Указать количество, описать размеры, консистенцию, болезненность, подвижность пальпируемых узлов) _______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


  1. Костно-мышечная система

  • голова: форма черепа ___________________________________________________________,

  • для детей грудного возраста:

    • передний родничок: размеры -_______, выпячивание /западение /на уровне костей черепа

    • задний родничок: размеры - ______________; краниотабес: нет, да

    • состояние швов черепа: _____________________________________________________

  • шея: короткая (нет, да), кривошея (нет, да);

  • грудная клетка: форма ___________________, рахитичные четки (нет, да), Гаррисонова борозда (нет, да); деформации: нет, да _____________________________________________,

  • позвоночник: осанка __________________________, лордоз и кифоз: физиологический

__________________________________________, патологический ___________________________,

сколиоз: нет, да (указать отдел позвоночника) ____________________________________________;

  • конечности: пороки развития: нет, да _______________________________, деформации: нет, да ________________________________________________________________________,

  • суставы: изменение конфигурации, отек: нет, да ______________________, деформации: нет, да _______________________, объем движений: полный, ограниченный _____________

________________________________, расшатанность движений ____________________________;

  • мышцы: общее развитие ________________________________________________________

сила ___________________________________, тонус ____________________________________;



  1. Дыхательная система

  • носовое дыхание ___________________________, голос _____________________________,

  • горло ____________________________, миндалины _________________________________;

  • характеристика дыхания: частота ________/ мин (N - _______ / мин), ритм ______________,

тип ________________, глубина _________________, одышка: нет, да _______________________;

  • грудная клетка: участие вспомогательных мышц в акте дыхания (нет, да) _______________,

симметричность движений грудной клетки __________________________________, болезненность при пальпации: нет, да _____________________, резистентность ____________________________,

голосовое дрожание __________________________________________________________________,

  • сравнительная перкуссия ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

  • топографическая перкуссия:

  • нижние границы легких

    Легкое

    l. medio-

    clavicularis

    l. axillaris

    medialis

    l. scapularis

    l. paravertebralis

    Экскурсия

    диафрагмы

    Правое
















    Левое
















  • верхушки легких (высота, ширина полей Кренига)

правого легкого ____________________________, левого легкого ____________________________;

Оценка результатов топографической перкуссии __________________________________________

_____________________________________________________________________________________

  • С-м Кораньи: отрицательный, положительный, С-м Аркавина: отрицательный,

положительный __________; С-м чаши Философова: отрицательный, положительный ___________

  • аускультация: дыхание __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

дополнительные шуми _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

бронхофония_________________________________________________________________________

С-м д’Эспина: отрицательный, положительный

  • Проба Штанге ____________(N - _________ ), Проба Генча _____________(N - _________ )




  1. Сердечно-сосудистая система

  • видимая пульсация сосудов шеи: нет, да ___________________________________________;

  • сердечный горб: нет, так ______________________, сердечный толчок: нет, да;

с-м "кошачьего мурлыканья ": нет, да ___________________________________________________, верхушечный толчок : ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

  • пульс: синхронность на одноименных артериях: да, нет ______________________________,

частота _________/ мин (N - _______ / мин), ритм ______________________________, наполнение __________________________, напряжение ___________________________________;

  • артериальное давление (АД):

Конечности

АД пациента

Средние возрастные нормы АД

систолическое

диастолическое

систолическое

диастолическое

Верхние: правая

левая













Нижние: правая

левая
















  • перкуссия:

Границы

Сердечная тупость

относительная

абсолютная

пациента

возрастная норма

пациента

возрастная норма

Левая













Правая













Верхняя














поперечник сердца: по относительной тупости_________cм (N_________cм)

  • аускультация:

  • тоны сердца: интенсивность _________________________________________________________

характер ____________________________________________________________________________;

  • шумы: нет, да - точка наилучшего выслушивания ______________________________________,

время возникновения _____________________ продолжительность _____________, интенсивность ____________, характер ________________________, иррадиация ____________________________

  • Проба по Шалкову (нагрузка № ________)




ЧСС

ЧД

АД

До нагрузки










Через 1 мин после нагрузки










Через 3 мин после нагрузки










Через 5 мин после нагрузки










Через 10 мин после нагрузки











Оценка пробы ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

  1. Пищеварительная система

  • ротовая полость: запах: нет, так __________________, язык ___________________________,

зубы (зубная формула ) ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

  • живот: форма ______________________, симметричность ____________________________,

состояние пупка ___________________________, видимая перистальтика (нет, да), расширение вен передней брюшной стенки (нет, да) _____________________________________________________;

  • пальпация:

  • поверхностная _________________________________________________________________,

  • глубокая (описать размеры, форму, консистенцию, болезненность, подвижность

пальпируемых отделов кишечника): сигмовидная кишка ___________________________________,

слепая кишка ________________________________________________________________________, поперечная ободочная кишка _________________________________________, восходящая ободочная кишка _______________________, нисходящая ободочная кишка __________________,

печень (нижний край )_________________________________________________________________,

поджелудочная железа _______________________, селезенка _______________________________,

наличие свободной жидкости в брюшной полости _________________________________________

  • перкуссия: перкуторный звук над животом _________________________________________,

  • селезенка: верхний полюс ____________, нижний полюс __________, размеры: _____________,

  • размеры печени: I_________ (N________, II_________ (N________, III________ (N________.

  • болевые точки и с-мы поражения органов пищеварения (указать есть ли боли в

перечисленных точках, или перечисленные с-мы положительные / отрицательные): точка Мейо-Робсона _________, точка Кача _________, точка Дежардена ________, зона Шоффара _________, с-м Менделя ____________, точки Опенховского _____________, точки Боаса ___________, с-м Кера _______________, с-м Мерфи _____________, с-м Ортнера __________, с-м Мюссе _______, точка МакБурнея _________, с-м Ровзинга __________, с-м Щеткина-Блюмберга _____________;

  • аускультация (перистальтика ) ___________________________________________________,

  • испражнения __________________________________________________________________




  1. Мочевыделительная система

  • мочевыделение (частота, болевые ощущения, задержка, недержание мочи) ______________,

_____________________________________________________________________________________

  • объем выпитой жидкости в течение последних суток _____, суточный диурез _____( N____)

  • пальпация почек _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

  • болезненность в точках проекции мочеточников: нет, да _____________________________

____________________________________________________________________________________

  • с-м Пастернацкого: отрицательный, положительный _________________________________




  1. Эндокринная система

  • щитовидная железа _____________________________________________________________,

  • вторичные половые признаки (A P V L Ma Me) _______________________,

  • менструации (для девушек): с какого возраста________, объем выделений _______________

периодичность________________________, длительность (в днях)__________________________ боли _______________________________________________________________________________


^ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ВЫВОД

(на основании жалоб, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного обследования указать системы, со стороны которых выявлены патологические изменения)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________


^ ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

(учитывая предварительный диагностический вывод, перечислить лабораторные, инструментальные методы исследования, которые следует провести для постановки синдромального диагноза)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

    1. Лабораторные исследования

  • Общий анализ крови (дата :______), ниже указать возрастную норму каждого показателя:

Hb

Er

ретик

КП

Le

эоз

баз

юн

пал

сегм

лимф

мон

тромб

СОЭ
























































































  • Общий анализ мочи (дата :________), ниже указать норму показателей для возраста и пола:

кол.

цвет

прозрачность

рН

белок

кетон. тела

эпит

Le

Er

цилиндры

соли

слизь












































































  • Биохимический анализ крови (в скобках указать возрастные нормы) (дата :_________):

СРП ___________, общий белок __________________, белковые фракции _____________________

____________________________________________________ холестерин_____________________,

билирубин ___________________________________, тимоловая проба _______________________,

АЛТ ______________, АСТ ______________, амилаза ______________, сахар _________________,

мочевина ____________________, креатинин __________________, АСЛ "О" __________________,

К ___________, Na ___________, Ca __________, P____________, Mg___________, Cl ___________

другие показатели :____________________________________________________________________

  • Анализ мочи по Нечипоренко (или Аддису) (в скобках указать норму показателей для

возраста и пола) (дата :_________): Er - _____________________, Le - _______________________, цилиндры ____________________

  • Посев мочи (дата_________): _____________________________________________________

  • Посев кала (дата_________): ______________________________________________________

  • Копрология (дата___________): ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

  • Анализ кала на яйца гельминтов (дата___________): _________________________________

  • Другие ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


    1. Инструментальные исследования

  • ЭКГ (дата___________):_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • УЗИ (дата____________ ):________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Эндоскопическое исследование (дата___________): __________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


  • pH-метрия (дата________ ):_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


  • Рентгенологические исследования (дата_________ ):__________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


  • Другие ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


  • Консультации узких специалистов_________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДНЕВНИК

Дата

Т º тела, ЧД, ЧСС, АД

Status objectivus

Лечение



















^ ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Дата













День госпитализации













День курации













утро

вечер

утро

вечер

утро

вечер

утро

вечер

ЧСС

ЧД

АД

T ˚





























































170

60

160




























160

55

150




























150

50

140




























140

45

130




























130

40

120

41

























120

35

110

40

























110

30

100

39

























100

25

90

38

























90

20

80

37

























80

18

70

36

























70

16

60

35

























60

15

50

34

























Вес













Выпито жидкости













Суточный диурез













Стул













^ ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ

Дата













День госпитализации













День курации













Режим













Диета













Медикаментозное лечение, физиотерапия

































































































































































































































































































СИНДРОМАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ

(на основании предварительного диагностического заключения, данных дополнительных методов исследования, результатов динамического наблюдения за больным выделить и обосновать клинические синдромы, указывая ведущий клинический синдром)


Подпись студента, курировавшего больного__________________________________





Схожі:

Заведующий кафедрой iconМетодическое пособие Авторы: Л. С. Страчунский профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии
Рамн, заведующий кафедрой клинической фармакологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова
Заведующий кафедрой iconТеоретическая механика типовые задачи и методы решения кинематика
Член-корреспондент Академии транспорта России, доктор технических наук, заведующий кафедрой теоретической механики Дальневосточного...
Заведующий кафедрой iconНаноматериаловедение и нанотехнологии
Валерий Александрович, заведующий кафедрой Инженерных дисциплин, зам. Декана по научной работе. Автор 72 публикаций, из них более...
Заведующий кафедрой iconПогрузочно-разгрузочные, складские и транспортные работы
Заместитель директора института Гипронииполиграф канд техн наук Э. Г. Донченко Заведующий отделом охраны труда, канд техн наук А....
Заведующий кафедрой iconПрограмма практикума развития толерантных способов поведения у первокласников в период адаптации к школе составители: Т. Н. Щербакова, кандидат психологических наук, доцент, зав кафедрой психологии ро ипк и про г.
Т. Н. Щербакова, кандидат психологических наук, доцент, зав кафедрой психологии ро ипк и про
Заведующий кафедрой iconСписок дисциплин, закрепленных за кафедрой

Заведующий кафедрой iconПротокол №55. «Утверждаю»: заведующий мдоу №6 Е. С. Харитонова
Содержание психолого-педагогической работы по освоению образовательных областей
Заведующий кафедрой iconКнига для Вас, уважаемый больной!
Брюзгин Владимир Васильевич — доктор медицинских наук, заведующий отделением амбулаторных методов диагностики м лечения Российского...
Заведующий кафедрой iconПеречень дисциплин, закрепленных за кафедрой экономической теории на 2012 2013 уч г
Международный коммерческий арбитраж Завідувач кафедрою економічної теорії Т. Р. Власова
Заведующий кафедрой iconОбщие вопросы теории административного договора
Рецензенты: зав кафедрой юрид факультета Краснояр агроуниверситета, канд юрид наук, доцент М. В. Григорьева
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©te.zavantag.com 2000-2017
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи