Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х icon

Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х




Скачати 150.94 Kb.
НазваІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х
Дата конвертації07.04.2013
Розмір150.94 Kb.
ТипІнформація

З

Вихідний номер _____________

Дата "___" _________________




АТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства юстиції України

08.07.2011 № 1824/5


Заява про реєстрацію бази персональних даних


Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних


Розділ I. Інформація про володільця бази персональних даних











 Юридична особа

х







 Резидент

х

 Нерезидент




























 Фізична особа










 Громадянин України




Особа без громадянства



















































 Інше громадянство
















Найменування / П. І. Б.

^ ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ФІРМА»



















Код за ЄДРПОУ/податковий номер





































3

Реєстраційний номер облікової картки платника податків





































Номер та серія паспорта








































Орган, що видав паспорт, та дата видачі















Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район

Україна

7

9

0

5

2

Львівська

Залізничний

Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.

Львів


















Розділ II. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних



Найменування бази персональних даних

«Пацієнти»





















Місцезнаходження бази персональних даних*

Країна

Індекс

Область

Район

Україна

7

9

0

5

2

Львівська

Залізничний

Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.

Львів



















М. П.




Директор _______________

(підпис)

Сторінка

1

Усього сторінок

3







Розділ III. Мета обробки персональних даних з посиланням на нормативно-правові акти, положення, установчі чи інші документи, які регулюють діяльність володільця бази персональних даних, та визначенням категорії обробки персональних даних відповідно до статей 6, 7 Закону України “Про захист персональних даних”:


Реалізація адміністративно-правових відносин роботи з пацієнтами в сфері охорони здоров’я;

фіксування оперативно лікувальної роботи що регулюються Законом України «Про охорону здоров’я », Цивільним

Кодексом України та іншими діючими Законами України та нормативами Міністерства охорони здоров’я.

Склад БПД: ідентифіковані дані пацієнта (прізвище ім’я та по батькові, дата народження місце роботи, посада,

номер робочого та мобільного телефону, опис перебігу історії хвороби)

^ Категорія обробки персональних даних:

для здійснення виконання обов’язків у сфері надання лікувальних послуг та охорони здоровя, складання знеособлених

статистичних даних.












































































Правові підстави обробки персональних даних (відповідно до статті 11 Закону України “Про захист персональних даних”):




1) згода суб’єкта персональних даних на обробку його персональних даних, надана у формі згоди на паперовому

Носії

2) відповідно до правовідносин, які виникли до набрання чинності Закону України «Про захист персональних

даних» на основі вільного волевиявлення фізичної особи.













М. П.




Директор _______________.

(підпис)

Сторінка

2

Усього сторінок

3






Розділ IV. Інформація про розпорядників бази персональних даних*











 Юридична особа

Х







 Резидент

Х

 Нерезидент




























 Фізична особа










 Громадянин України







Особа без громадянства



















































 Інше громадянство
















Найменування / П. І. Б.

^ ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ФІРМА»













Код за ЄДРПОУ/податковий номер





























































Реєстраційний номер облікової картки платника податків















































































Номер та серія паспорта








































Орган, що видав паспорт, та дата видачі















Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район

Україна

7

9

0

5

2

Львівська

Залізничний

Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.

Львів






























^ Надіслати свідоцтво про державну реєстрацію бази персональних даних поштою (рекомендованим листом з описом вкладення)









х





^ Підтверджую зобов’язання стосовно виконання вимог законодавства щодо захисту персональних даних








х





Відомості про заявника

Найменування / П. І. Б.

^ ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ФІРМА»

Адреса:

Країна

Індекс

Область

Район

Україна

7

9

0

5

2

Львівська

Залізничний

Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.

Львів



















Адреса електронної пошти (за наявності)

firma@mail.lviv.ua








































































^ Службові відмітки:

М. П.




Директор _______________







Реєстраційний номер заяви

(підпис)





















Дата отримання заяви
















Дата реєстрації заяви






















Реєстраційний номер бази персональних даних







Сторінка




Усього сторінок













3

3




У реєстрації відмовлено





































____________
*
У разі якщо у заяві розділів, які містять інформацію про розпорядників та місцезнаходження бази персональних даних, необхідно більше одного, заявник заповнює в заяві відповідний розділ необхідну кількість разів.



Схожі:

Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа Х  Резидент Х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа Х  Резидент Х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа х  Резидент х iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа Х  Резидент Х
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©te.zavantag.com 2000-2017
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи