Дискуссии © И. А. Казанцева, 2007 удк 616-091: 616-О7]-035. 7 icon

Дискуссии © И. А. Казанцева, 2007 удк 616-091: 616-О7]-035. 7




Скачати 60.47 Kb.
НазваДискуссии © И. А. Казанцева, 2007 удк 616-091: 616-О7]-035. 7
Дата конвертації30.03.2013
Розмір60.47 Kb.
ТипДокументи

Дискуссии

© И. А. КАЗАНЦЕВА, 2007 УДК 616-091:616-О7]-035.7

Ключевые слова: клинический и патолого-анатомический диагнозы, категории расхождения. И. А. Казанцева

О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ВЫДЕЛЕНИЯ КАТЕГОРИЙ РАСХОЖДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ

Патолого-анатомическое отделение МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, 129110 Москва

С тех пор, когда по инициативе И. В. Давы­довского сличение клинического и патолого-анатомического диагнозов стало использоваться для оценки качества лечебно-диагностического процесса, прошло три четверти века. Стремление к конкретизации оценки роли диагностических ошибок клиницистов в наступлении летального исхода породило попытку решения этого вопро­са путем введения так называемых категорий расхождения диагнозов (РД), ставших общепри­нятым стандартом при анализе качества клини­ческой диагностики.

Вместе с тем многолетний опыт работы в боль­ших врачебных коллективах неизбежно приводит к пониманию условности, формальности, а иногда и вредности такого подхода.

В самом деле, каков, например, смысл выделе­ния РД I категории?

К этой категории предлагается относить те слу­чаи РД, когда правильный диагноз в данном лечеб­ном учреждении не мог быть поставлен из-за крат­ковременности пребывания больного и тяжести его состояния, не позволившего провести необходи­мое обследование. Предлагается также как бы и не считать эти случаи снижающими показатели каче­ства диагностической работы данного стационара, а относить их к "предыдущим этапам" обследова­ния больного. Как на этих "предыдущих" этапах (если они вообще были) анализируются подобные ошибки, мы прекрасно знаем: за редким исключе­нием, никак.

Не лучше обстоит дело и с РД II категории, т. е. такими расхождениями, когда неправиль­ный клинический диагноз якобы не сыграл су­щественной роли в наступлении летального ис­хода. Какие же случаи относить ко II категории? И не является ли абсурдным само утверждение, что неправильный клинический диагноз может не сыграть никакой роли в исходе болезни? Что является критерием подобного утверждения? Исходная фатальность болезни? Но при адекват­ной современной терапии возможно продление жизни больного даже при наличии смертельной болезни. Кто может утверждать, что пациент все равно бы умер в течение того срока, что он про­лежал в больнице? Какое заболевание и в какой стадии строго запрограммировано на смерть в те­чение 1—2 мес (более длительных сроков госпи­тализации, как правило, не бывает)? Ведь мы прекрасно знаем, что компенсаторные возмож­ности организма настолько велики, что позволя­ют больному выжить в, казалось бы, безнадеж-

56

ной ситуации. Кто возьмет на себя смелость ут­верждать, что своевременно назначенная поли­химиотерапия не продлила бы жизнь больного с генерализованной злокачественной лимфомой или что адекватная антимикробная и кардио-тропная терапия не дала бы шанса спасти боль­ного инфекционным эндокардитом и подгото­вить его к кардиохирургической операции? Можно привести много примеров, когда "на сво­их ногах" как поступают в больницу, так и выпи­сываются из нее пациенты с тяжелейшими ана­томическими изменениями, казалось бы, трудно совместимыми с жизнью.

Так зачем же нужна эта самая II категория РД? И для каких лечебных учреждений она предназна­чена? По-видимому, только для тех, где нет воз­можности обеспечить больному необходимое лече­ние или перевод в специализированное лечебное учреждение.

Помимо сомнительности самих предпосылок выделения II категории РД, оно наносит прямой вред объективному анализу качества лечебно-ди­агностического процесса. Конечно, гораздо про­ще "сваливать" все случаи РД у тяжелых больных во II категорию, не пытаясь коллегиально уста­новить степень курабельности имевшегося забо­левания, что обычно и делается с негласного по­пустительства администрации лечебных учреж­дений.

Ну и, наконец, пресловутая III категория рас­хождения. Как часто ее ставят? Да очень и очень редко. Это и понятно, ведь формулировка дан­ной категории звучит буквально как приговор: неправильный клинический диагноз повлек за собой ошибочную лечебную тактику, что способ­ствовало наступлению летального исхода. Ну ка­кой патолог возьмет на себя смелость регулярно выносить такой приговор своим коллегам — кли­ницистам? И вправе ли он это делать? Естествен­но, бывают случаи, когда от III категории никуда не деться: не распознаны острый аппендицит, прободная язва желудка, обширный острый ин­фаркт миокарда и т. д. Но ведь такие случаи, к счастью, редки, а в обычной практике встреча­ются гораздо более сложные ситуации. Ну, на­пример, к какой категории отнести нераспознан­ный текущий ревматический миокардит у боль­ного, оперированного по поводу комбинирован­ного митрального порока и умершего в раннем послеоперационном периоде от прогрессирую-

щей сердечной недостаточности? Хирург может утверждать, что это была "операция отчаяния". К какой категории следует отнести нераспозна­вание одного из межпетельных абсцессов у боль­ного, перенесшего операцию санации брюшной полости при перитоните? Список подобных при­меров можно продолжать до бесконечности.

Очевидно одно: все многообразие ситуаций, с которыми сталкиваются клиницисты и патологи, не может быть втиснуто в прокрустово ложе трех категорий расхождения. Это неизбежно приводит к ненужной формализации важнейшей работы по сличению диагнозов, а в руках некоторых "рети­вых" руководителей органов и учреждений здраво­охранения становится инструментом для наказа­ния "провинившихся" (лишение надбавок, премий и т. д.), заставляя клиницистов всеми правдами и неправдами уговорить патолога "скосить" эту са­мую категорию, а еще лучше вообще не относить случай к расхождениям.

Все вышеизложенное вовсе не означает, что мы призываем ослабить работу по анализу де­фектов оказания медицинской помощи. Хочет­ся, чтобы действительно полезный и важный труд по сличению клинических и патолого-ана-томических диагнозов не подменялся надуман­ными категориями, ничего не дающими ни кли­ницистам, ни самим патологам. В частности, безусловно полезными являются критерии оцен­ки причин расхождения клинического и патоло-го-анатомического диагнозов. Они, по существу, отвечают на все те вопросы, которые и должны стоять перед медицинским коллективом, допус­тившим диагностическую ошибку. Кроме того, по мере прогресса медицины, расширения ее ди­агностических и лечебных возможностей встает вопрос о необходимости углубления и расшире­ния существующих форм анализа причин смер­ти, основанных на тщательном изучении данных истории болезни и коллегиальном обсуждении летальных исходов с клиницистами.

Формы подобного анализа ни в коей мере не должны становиться предметом отчетности, это внутренние рабочие материалы лечебного учрежде­ния. Более того, они могут быть модифицированы в соответствии с профилем клиники и уровнем ее оснащения (не могут одинаковые требования предъявляться к врачам районной больницы и про­фильного клинического института), при этом во всех случаях важнейшей категорией оценки лечеб­но-диагностического процесса должна быть свое-

временность постановки правильного клиническо­го диагноза.

В качестве примера возможной формы анализа летальных исходов в отделениях хирургического профиля можем привести собственную схему, по которой ежегодно проводится разбор хирургиче­ской летальности в МОНИКИ.

  1. Смертельные исходы у неоперированных
    больных, находившихся в хирургических отделени­
    ях (инкурабельная стадия заболевания, крайняя тя­
    жесть состояния, другие причины).

  2. Смертельные послеоперационные осложне­
    ния, обусловленные:




  1. исходной тяжестью состояния больного;

  2. несвоевременностью операции (с указанием
    причины, в том числе поздней госпитализации);

  3. неадекватностью выполненной операции;

  4. интраоперационными осложнениями;

  5. недостатками ведения послеоперационного
    периода ("невыхаживание");

  6. фоновыми, сочетанными и сопутствующими
    заболеваниями.

Подобная форма анализа встретила полное по­нимание и поддержку со стороны главного врача института и наших коллег-клиницистов, она по­зволяет получить достаточно объективное пред­ставление о слабых звеньях лечебного процесса в каждом из хирургических отделений и принять ме­ры по их устранению.

Особую важность для такого учреждения, как МОНИКИ, обслуживающего регион Московской области, имеет выявление случаев запоздалого пе­ревода больных с хирургической патологией из районов с последующими организационными вы­водами.

Обращаясь к читателю, автор надеется, что вы­сказанные им соображения найдут отклик и могут открыть дискуссию о путях совершенствования форм анализа дефектов лечебно-диагностического процесса.

THE EXPEDIENCY OF IDENTIFYING THE CATEGO­RIES OF DISCREPANCY BETWEEN CLINICAL AND POSTMORTEM DIAGNOSES

/. A. Kazantseva

M. F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Insti­tute, 129110, Moscow

Summary — In the paper the author tries to explain the formality and frequently groundlessness of categorization into three groups of divergence between clinical and postmortem diagnoses. She believes that such an assessment valuation is inadequate for the judgment about the quality of a therapeu-tic-and-diagnostic quality and that the clinical diagnosis should be made in due time.

Ark. Path., 2007, No. 6, P. 56-57.



57



Схожі:

Дискуссии © И. А. Казанцева, 2007 удк 616-091: 616-О7]-035. 7 iconУдк 615. 2/-3 03: 616. 31(035) бек 56-6 М58 Максимовская Л. Н., Рощина П. И
...
Дискуссии © И. А. Казанцева, 2007 удк 616-091: 616-О7]-035. 7 iconПоложення про позашкільний навчальний заклад { Із змінами, внесеними згідно з Постановами км n 616 ( 616-2005-п ) від 21. 07. 2005 n 993 ( 993-2008-п ) від 05. 11. 2008 }
Визнати такою, що втратила чинність, постанову Кабінету Міністрів України від 26 січня 1994 р. N 45
Дискуссии © И. А. Казанцева, 2007 удк 616-091: 616-О7]-035. 7 iconРозпорядження 24. 12. 2012 Валки №873 Про внесення змін до розпорядження голови районної державної адміністрації від 04. 10. 2012 №616
Х земельного кодексу України, ст ст. 6, 41 Закону України „Про місцеві державні адміністрації”, розглянувши заяву гр. Селявкіна Дмитра...
Дискуссии © И. А. Казанцева, 2007 удк 616-091: 616-О7]-035. 7 iconРішення виконавчого комітету Знамянської міської ради від"26" жовтня 2011 року №616
Додаток 3 до рішення виконавчого комітету Знамянської міської ради від"26" жовтня 2011 року №616
Дискуссии © И. А. Казанцева, 2007 удк 616-091: 616-О7]-035. 7 iconДокументи
1. /timon.txt
Дискуссии © И. А. Казанцева, 2007 удк 616-091: 616-О7]-035. 7 iconДокументи
1. /Накакз МОНМСУ в_д 23.05.2012 ь 616.doc
Дискуссии © И. А. Казанцева, 2007 удк 616-091: 616-О7]-035. 7 iconПро внесення змін до ухвали міської ради від 01. 03. 2007р. №616 Про спрямування коштів цільового фонду розвитку соціальної інфраструктури м
Про внесення змін до ухвали міської ради від 01. 03. 2007р. №616 “Про спрямування коштів цільового фонду розвитку соціальної інфраструктури...
Дискуссии © И. А. Казанцева, 2007 удк 616-091: 616-О7]-035. 7 iconДокументи
1. /Виилма Лууле - КНИГА III ТЕПЛО НАДЕЖДЫ  СВЕТЛЫЙ ИСТОЧНИК ЛЮБВИ.doc
Дискуссии © И. А. Казанцева, 2007 удк 616-091: 616-О7]-035. 7 iconУдк 37. 091. 313 Віктор Сидоренко, Анатолій Брехунець сутність поняття проектної культури
Ключові слова: культура, перетворювальна діяльність, проект, проектування, технологія, проектна культура
Дискуссии © И. А. Казанцева, 2007 удк 616-091: 616-О7]-035. 7 iconПостанова від 26 квітня 2003 р. №616
Про затвердження Порядку розгляду заяв та повідомлень про вчинення насильства в сім'ї або реальну його загрозу
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©te.zavantag.com 2000-2017
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи